Un tema creciente en la atención oncológica infantil
Los avances en el tratamiento oncológico pediátrico han conseguido incrementar de manera notable la supervivencia de los pacientes con un tumor del sistema nervioso central (SNC). No obstante, este logro trae consigo nuevos desafíos clínicos.
Uno de los más complejos es la aparición de segundas neoplasias, también conocidas como tumores radioinducidos, que pueden manifestarse años después de finalizar la terapia inicial y suelen mostrar un comportamiento agresivo.
Un artículo publicado en la Revista Argentina de Radiología aborda precisamente esta problemática, relatando el caso de un paciente pediátrico que, tras superar un meduloblastoma, desarrolló tiempo después un glioma de alto grado que se asoció a la radioterapia recibida como parte de su tratamiento primario.
El caso clínico: dos diagnósticos en un solo paciente
El protagonista es un niño de nueve años a quien se diagnosticó, en 2017, un meduloblastoma de fosa posterior con metástasis intracraneales en el momento del hallazgo. El abordaje incluyó resección quirúrgica subtotal, radioterapia craneo-espinal y quimioterapia.
Aunque la enfermedad se controló exitosamente, se continuaron realizando seguimientos periódicos de resonancia magnética para detectar recaídas o complicaciones.
Transcurridos cuatro años tras la conclusión del tratamiento (en 2022), una nueva lesión supratentorial en el lóbulo temporal derecho llamó la atención. Su aspecto inicial, con realce en anillo y sin restricción a la difusión (DWI), evocaba diagnósticos como infecciones o lesiones granulomatosas.
Sin embargo, la biopsia fue determinante al confirmar un glioma de alto grado, un tumor radioinducido que se desarrolló a partir de las secuelas de la radioterapia previa.
CDKN2A/B y PDGFRA: el trasfondo genético
Los tumores radioinducidos presentan con frecuencia alteraciones genéticas que contribuyen a su agresividad. El CDKN2A/B engloba un grupo de genes supresores de tumores (principalmente CDKN2A y CDKN2B) que participan en la regulación del ciclo celular al inhibir proteínas que promueven la progresión de la fase G1 del ciclo celular.
Cuando estas vías se inactivan o se pierden, la célula puede proliferar sin control.
Por otro lado, la amplificación de PDGFRA (receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas alfa) implica que el gen que codifica este receptor se encuentra en exceso, lo que conduce a una estimulación constante de vías de señalización celular vinculadas al crecimiento y la supervivencia de la célula tumoral.
Esta alteración molecular se relaciona con la aparición de tumores más invasivos y resistentes a los tratamientos convencionales.
Aunque no todos los gliomas radioinducidos presentan exactamente las mismas mutaciones, estos dos factores se describen con frecuencia en la literatura como marcadores relevantes para la agresividad y la evolución de los tumores cerebrales de alto grado en la infancia.
Un reto para la neurorradiología
La caracterización de nuevas lesiones en pacientes pediátricos oncológicos, sobre todo cuando han estado expuestos a altas dosis de radiación, es una tarea compleja.
Las secuencias de RM avanzadas (DWI, ADC, perfusión y espectroscopia) ofrecen datos cruciales sobre la celularidad tumoral y la vascularización, pero no siempre bastan para descartar otros diagnósticos, como infecciones, necrosis posradiación o recurrencias del tumor original.
En el caso descrito, el realce en anillo y la ausencia de restricción a la difusión plantearon un gran desafío. Estas características radiológicas pueden presentarse también en abscesos cerebrales o lesiones granulomatosas, dificultando la aproximación diagnóstica.
Finalmente, el estudio histopatológico fue determinante para confirmar la naturaleza maligna y de alto grado del tumor.
¿Por qué aparecen estos tumores secundarios?
Los tumores radioinducidos son un efecto adverso infrecuente pero importante de la radioterapia, sobre todo en la población pediátrica. La literatura describe períodos de latencia muy variables, que pueden oscilar entre dos y 35 años.
En este intervalo, la transformación maligna de células cerebrales expuestas a la radiación se ve influida por factores como la edad, la dosis total de radiación, la predisposición genética y la biología tumoral.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), desde 2016, subraya la relevancia de la clasificación molecular de los tumores del SNC como parte de su nomenclatura oficial. Este enfoque genómico facilita comprender la agresividad de cada tipo de glioma, su posible respuesta terapéutica y la probabilidad de recaída.
Lecciones para la práctica clínica
1. Seguimiento prolongado:
- Dada la latencia potencialmente larga de los tumores radioinducidos, los pacientes pediátricos requieren controles de imagen continuados por años, incluso después de la aparente remisión de la enfermedad primaria.
2. Integración multidisciplinaria:
- Neurorradiólogos, oncólogos, neurocirujanos y patólogos deben colaborar para una interpretación acertada de los hallazgos, evitando así retrasos en el diagnóstico.
3. Nuevas herramientas de imagen:
- Aunque la RM avanzada aporta información valiosa, no siempre es concluyente. La biopsia sigue siendo la referencia definitiva en lesiones con rasgos atípicos.
4. Importancia de la biología molecular:
- Identificar mutaciones como la pérdida de CDKN2A/B o la amplificación de PDGFRA puede orientar la estrategia terapéutica y predecir el comportamiento tumoral.
Reflexiones finales
Este caso, descrito en la Revista Argentina de Radiología, ejemplifica la complejidad de diagnosticar un segundo tumor radioinducido en el SNC de un paciente pediátrico.
A pesar de los significativos avances en radiología, algunos hallazgos por imagen continúan resultando ambiguos en escenarios clínicos complejos.
El desafío para la neurorradiología radica en reconocer y diferenciar lesiones potencialmente malignas de otras entidades benignas, teniendo en cuenta las posibles alteraciones moleculares que pueden confundir el cuadro.
La historia de este niño demuestra la necesidad de mantenerse alerta ante la aparición de nuevas masas cerebrales en sobrevivientes de cáncer infantil.
El desarrollo de técnicas de imagen aún más específicas, combinado con la comprensión de factores genéticos y moleculares, permitirá refinar el diagnóstico y optimizar las opciones de tratamiento para quienes enfrentan tumores radioinducidos.
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