¿Cómo se ve? Radiografía normal vs hallazgo oncológico
En una radiografía normal, los pulmones aparecen como campos aireados sin opacidades focales, los hilios son simétricos, los senos costofrénicos están libres y el mediastino tiene bordes nítidos.
En un pulmón con cáncer, ese equilibrio se rompe de maneras distintas según la localización y el estadio: a veces es una opacidad discreta en el lóbulo superior, a veces un colapso lobar completo. En otros casos —los más peligrosos— la radiografía parece normal aunque ya exista una lesión.
Fuente: Dixon A. Normal chest x-ray with diaphragmatic slips. Radiopaedia.org. CC BY-NC-SA 3.0
Fuente: Al Salam H. Bronchoalveolar carcinoma. Radiopaedia.org. CC BY-NC-SA 3.0
Los signos radiológicos del cáncer de pulmón
Nódulo pulmonar solitario
El nódulo pulmonar solitario (NPS) es una opacidad redondeada u ovalada de menos de 3 cm, rodeada de parénquima pulmonar y sin atelectasia ni derrame asociados. Es la presentación más frecuente del cáncer de pulmón en estadio temprano, y también una de las más estudiadas.
Los rasgos que incrementan la sospecha de malignidad son los bordes espiculados o lobulados, la localización en lóbulos superiores y el tamaño mayor de 8 mm.
El seguimiento con TC de baja dosis y el protocolo Lung-RADS son el estándar para estratificar el riesgo.
El cribado de cáncer de pulmón se hace con TC de baja dosis precisamente para limitar la exposición en estudios repetidos. Qué significa «baja dosis» en cifras concretas, y cómo se compara con el resto de estudios, lo explico en ¿Cuánta radiación recibes en una TC?.
Fuente: Knipe H. Solitary pulmonary nodule: melanoma metastasis. Radiopaedia.org. CC BY-NC-SA 3.0
Masa pulmonar
Por convención, una masa es cualquier opacidad de 3 cm o más. El aumento de tamaño eleva sustancialmente la probabilidad de malignidad: más del 90% de las masas espiculadas de ese calibre corresponden a cáncer de pulmón primario o metástasis.
En la radiografía, la masa aparece como una densidad heterogénea con bordes irregulares y en ocasiones cavitación central —más típica del carcinoma escamoso—.
Puede mostrar el signo de la cola pleural: una banda de retracción que une la masa con la superficie pleural.
Fuente: Di Muzio B. Lung squamous cell carcinoma. Radiopaedia.org. CC BY-NC-SA 3.0. https://doi.org/10.53347/rID-48394
Colapso o atelectasia lobar
Los tumores centrales —que nacen en bronquios principales o lobares— pueden obstruirlos progresivamente hasta producir el colapso del lóbulo correspondiente.
En la radiografía, el colapso se ve como una opacificación densa con desplazamiento de cisuras y estructuras mediastínicas hacia el lado afectado.
El signo de la S de Golden es un hallazgo clásico del colapso del lóbulo superior derecho por tumor central: la cisura menor adopta una forma en S invertida, con la concavidad superior causada por el colapso lobar y la convexidad inferior por la masa hiliar.
Es un signo patognomónico cuando está presente y debe desencadenar búsqueda de tumor endobronquial.
Fuente: Gaillard F. Golden S sign. Radiopaedia.org. CC BY-NC-SA 3.0. https://doi.org/10.53347/rID-10552
Ensanchamiento hiliar
La asimetría hiliar es uno de los signos más difíciles de reconocer en la radiografía de tórax y uno de los más importantes. El hilio derecho es normalmente más pequeño que el izquierdo.
Un hilio agrandado, lobulado o con densidad aumentada respecto al contralateral debe interpretarse con alta sospecha de adenopatías o de tumor central.
El carcinoma microcítico se presenta habitualmente como masa hiliar o mediastínica con adenopatías voluminosas, sin nódulo periférico visible. Un mediastino ampliado en un fumador es cáncer de pulmón hasta que se demuestre lo contrario.
Di Muzio B. Small cell lung carcinoma. Radiopaedia.org. CC BY-NC-SA 3.0. https://doi.org/10.53347/rID-43257
Derrame pleural unilateral
La presencia de líquido en el espacio pleural se manifiesta en la radiografía como opacificación del seno costofrénico, borramiento del hemidiafragma y, cuando es voluminoso, opacificación de todo el hemitórax con desplazamiento mediastínico contralateral.
Un derrame pleural unilateral en un adulto mayor de 50 años sin causa infecciosa evidente es cáncer de pulmón hasta que se descarte.
Puede ser la forma de presentación inicial tanto del tumor primario como de metástasis pleurales. La toracocentesis diagnóstica con citología es el paso inmediato cuando la causa es incierta.
Tumor de Pancoast
El tumor del sulcus superior —conocido como tumor de Pancoast— nace en el vértice pulmonar e invade primera costilla, plexo braquial y cadena simpática cervical.
En la radiografía de tórax se presenta como una opacidad apical asimétrica, a veces con erosión de costillas superiores.
Es uno de los diagnósticos más frecuentemente demorados: el dolor en hombro y brazo lleva al paciente primero a traumatología, y la radiografía apical pasa desapercibida si no se busca activamente.
El síndrome de Horner en un fumador con dolor en el hombro es una urgencia diagnóstica.
Fuente: Silverstone L. Pancoast tumor. Radiopaedia.org. CC BY-NC-SA 3.0. https://doi.org/10.53347/rID-228477
Los hallazgos que más se pasan por alto y por qué
Hay zonas donde el ojo humano falla sistemáticamente. Los estudios de eye-tracking en radiólogos identifican cuatro áreas de baja atención sostenida:
El ápex pulmonar es el punto más frecuentemente ignorado: los tumores de Pancoast viven ahí. La revisión sistemática de ambos vértices, incluyendo las costillas superiores, debe ser parte del check-list de lectura.
La zona retrocardíaca —especialmente el segmento posterobasal del lóbulo inferior izquierdo— es invisible para una lectura rápida; los tumores ahí pueden alcanzar tamaño considerable antes de ser detectados.
El seno costofrénico posterior puede estar obliterado por pequeños derrames que la proyección PA disimula, y que la proyección lateral sí muestra.
La destrucción costal sutil por invasión ósea pasa desapercibida cuando el foco de la lectura está en el parénquima. Recorrer los arcos costales de forma sistemática reduce esa tasa de error.
Cuando la radiografía es negativa pero la sospecha persiste
Una radiografía de tórax normal no descarta cáncer de pulmón. Los tumores de menos de 1 cm, los localizados detrás del corazón o el mediastino, y los de crecimiento en vidrio deslustrado —típicos del adenocarcinoma in situ— son invisibles en la radiografía convencional.
Cuando la sospecha clínica persiste —hemoptisis, pérdida de peso, tabaquismo de más de 20 paquetes-año— la TC de tórax de baja dosis es el siguiente paso independientemente del resultado de la radiografía. El estudio NLST demostró una reducción de mortalidad del 20% y el NELSON del 24% con el cribado mediante TC de baja dosis.
Referencias
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- National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395–409. DOI: 10.1056/NEJMoa1102873
- MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: from the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228–243. DOI: 10.1148/radiol.2017161659
- Sone S, Li F, Yang ZG, et al. Results of three-year mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography scanner. Br J Cancer. 2001;84(1):25–32. DOI: 10.1054/bjoc.2000.1531
- Kundel HL, Nodine CF, Carmody D. Visual scanning, pattern recognition and decision-making in pulmonary nodule detection. Invest Radiol. 1978;13(3):175–181. DOI: 10.1097/00004424-197805000-00001
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