El PET/RM con ¹⁸F-flotufolastat no superó a la RM en precisión diagnóstica, pero sí en reducción de biopsias prostáticas
La reducción de biopsias prostáticas innecesarias es uno de los objetivos más concretos del diagnóstico por imagen en oncología urológica, y la RM multiparamétrica con sistema PI-RADS ya demostró que puede contribuir a ese fin.
Un estudio retrospectivo publicado en el Journal of Nuclear Medicine evaluó si agregar PET con ¹⁸F-flotufolastat a la RM puede ampliar ese beneficio, en una cohorte de 79 pacientes con sospecha de cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa), mediana de edad de 66 años y PSA mediana de 10 ng/mL, liderado por Turkay Hekimsoy, MD, de la Universidad Técnica de Múnich.
Lo que el AUC no pudo resolver
El análisis comparó cuatro estrategias: PI-RADS derivado de la RM multiparamétrica, SUVmax de ¹⁸F-flotufolastat PET, el score PRIMARY basado en PET PSMA, y la combinación PET/RM.
El AUC para la detección de csPCa fue de 87,1% para la combinación PET/RM, 86% para el score PRIMARY, 80,7% para el SUVmax solo y 75,2% para PI-RADS solo.
Las diferencias entre estos valores no alcanzaron significación estadística, lo que significa que ningún método superó a los otros en precisión discriminativa pura. Y ahí es donde el estudio introduce su argumento central: la utilidad clínica de la combinación no proviene del AUC.
La clasificación en tres grupos como herramienta de impacto
El verdadero valor de la combinación PET/RM está en la capacidad de clasificar los estudios en tres categorías: definitivamente positivo, indeterminado y definitivamente negativo.
Aplicando un umbral de SUVmax de 10 —que corresponde al 100% de especificidad— combinado con el PI-RADS, el sistema identificó a 22 pacientes con csPCa confirmado que podían proceder directamente a tratamiento sin biopsia, y señaló a 23 pacientes con muy bajo riesgo (PI-RADS <2 y SUVmax <3) en quienes la biopsia podía omitirse de manera segura.
En total, la combinación PET/RM habilitó la omisión de biopsia en hasta el 57% de los casos, frente al 25% logrado con RM sola.
¹⁸F-flotufolastat PET/RM más que duplicó el número de pacientes en quienes se puede evitar la biopsia respecto a la RM sola. El mérito no fue una precisión excepcional del PET, sino la combinación de ambos scores para crear tres grupos de riesgo.
Los límites que delimitan la indicación
Los propios autores marcan con claridad el alcance del resultado. Una sensibilidad del 90% no es suficientemente alta para garantizar la omisión segura de biopsia en todos los casos, dado que un 10% de csPCa podría no detectarse.
El SUVmax puede variar en función de los parámetros de reconstrucción y del radiotrazador PSMA utilizado, lo que introduce variabilidad que afecta la reproducibilidad de los umbrales propuestos entre centros.
Por esas razones, Hekimsoy y sus colegas recomiendan aplicar esta estrategia de manera selectiva —en pacientes con riesgo muy bajo o muy alto— antes que como herramienta universal de omisión de biopsia.
Una lectura para la práctica clínica
El estudio de Hekimsoy y sus colegas aporta una evidencia práctica para los equipos que tienen acceso a PET/RM PSMA: la combinación no reemplaza la biopsia ni supera ampliamente a la RM en precisión diagnóstica, pero proporciona un marco de estratificación de riesgo que puede reducir procedimientos invasivos en pacientes seleccionados en los extremos del espectro de riesgo.
Para los servicios de imagen que ya realizan RM multiparamétrica prostática, el estudio sugiere dónde agregar el PET PSMA agrega valor real: no en la zona gris del PI-RADS intermedio, sino en los pacientes donde la clasificación definitiva cambia la conducta.
Para más detalles puede visitar el Journal of Nuclear Medicine.
0 comentarios