La endometriosis profunda no se ve si no se evalúa la movilidad pélvica
La endometriosis afecta entre el 10 y el 15% de las mujeres en edad reproductiva y es causa frecuente de dolor pélvico crónico e infertilidad. Su espectro abarca desde lesiones ováricas quísticas hasta enfermedad infiltrante profunda con compromiso de ligamentos, intestino, vejiga y uréter.
La laparoscopía es el patrón de referencia diagnóstico, pero el algoritmo de imagen —aplicado sistemáticamente— permite caracterizar las lesiones, estadificar la enfermedad y orientar la decisión quirúrgica.
La ecografía transvaginal como primer paso
La ecografía transvaginal es la primera herramienta de imagen en la evaluación de la endometriosis sospechada.
La lesión ovárica clásica aparece como una masa quística con ecos internos difusos de baja amplitud y distribución homogénea —patrón de vidrio esmerilado— con pequeñas ecogenicidades puntiformes en la pared que agregan especificidad diagnóstica.
La sensibilidad de la ecografía transvaginal para estas lesiones ováricas es del 83% y la especificidad del 89%.
Un punto crítico: el análisis Doppler no diferencia la lesión endometriósica de una neoplasia, ya que los flujos de baja resistencia simulan malignidad. La morfología en modo B es el criterio principal.
La ecografía transabdominal tiene rendimiento inferior y no reemplaza al abordaje transvaginal.
Más allá del ovario: la evaluación sistemática de la pelvis
Las guías de la ESHRE y el consenso del grupo IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) recomiendan un protocolo sistemático de evaluación transvaginal que va más allá de los ovarios.
El examen debe incluir la valoración de la movilidad uterina —normal, reducida o fija— y los compartimentos anterior y posterior de la pelvis. La restricción de movilidad uterina en retroversión fija, conocida como signo de interrogación, es un indicador indirecto de adherencias y enfermedad infiltrante profunda.
Un útero fijo en la ecografía transvaginal no es un hallazgo incidental: es una señal de enfermedad profunda que cambia el estadio, el abordaje quirúrgico y el pronóstico.
El protocolo IDEA evalúa además los ligamentos uterosacros, el fondo de saco de Douglas, la pared rectal y la vejiga. Para la endometriosis infiltrante profunda (EIP) rectosigmoidea, los metaanálisis disponibles muestran sensibilidad del 85% y especificidad del 92%, comparables a la RM.
En la afectación de ligamentos uterosacros, la sensibilidad asciende al 96%. Estas cifras son válidas con protocolo específico y operador entrenado.
Lo que la RM suma en casos seleccionados
La RM es la modalidad de elección cuando el diagnóstico permanece incierto, cuando se requiere mapeo completo de la enfermedad pélvica o cuando es necesaria la diferenciación precisa de otras masas anexiales. La lesión ovárica endometriósica clásica muestra alta señal en T1 y baja señal en T2 —el denominado shading sign—, por la alta concentración de hemosiderina.
El paso decisivo para diferenciarla del teratoma quístico maduro es aplicar saturación grasa en T1: la señal endometriósica persiste; la del dermoid cae.
Alta señal en T1, baja en T2 y sin caída con la saturación grasa: ese perfil en RM es prácticamente diagnóstico. El dermoid no supera ese filtro.
La sensibilidad de la RM para lesiones ováricas es del 90-92% y la especificidad del 91-98%. La RM identifica además implantes fibróticos en el fondo de saco de Douglas y la pared rectal como nódulos espiculados de muy baja señal en T2.
Su limitación es compartida con la ecografía: los implantes peritoneales superficiales no son visibles en ninguna modalidad no invasiva.
Una lectura para la práctica clínica
La TC no está indicada en endometriosis: las lesiones son inespecíficas y no permiten diferenciación diagnóstica. Puede detectar complicaciones —obstrucción ureteral, hidronefrosis, obstrucción intestinal— pero no es la herramienta de primera elección en este contexto.
El algoritmo recomendado por ESHRE comienza con ecografía transvaginal según protocolo IDEA. La RM se indica cuando el diagnóstico es incierto o se requiere mapeo completo de la enfermedad profunda.
Ninguna modalidad no invasiva detecta los implantes superficiales: ese límite solo lo cubre la laparoscopía. Para los equipos de imagen, el mensaje es concreto: evaluar solo los ovarios en endometriosis sospechada es una evaluación incompleta.
Este artículo integra información de dos fuentes publicadas en Medscape eMedicine: “Imaging in Endometrioma/Endometriosis” y “Ultrasonography in Diagnosing and Managing Endometriosis”.
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