La seguridad radiológica suele medirse por grandes eventos, pero gran parte del aprendizaje ocurre en lo pequeño: repeticiones, errores de identificación, fallas técnicas y “casi incidentes”.
En el ECR 2026 se presentó un análisis de diez años de reportes de desvíos en prácticas de rayos X en Finlandia, un país donde la notificación es obligatoria y estandarizada. El mensaje fue claro: registrar de forma sistemática no solo ordena datos, también sostiene cultura de seguridad.
Sistema de notificación en Finlandia
En Finlandia, los desvíos de seguridad radiológica en exámenes con rayos X deben reportarse a la autoridad reguladora STUK. El sistema clasifica eventos en significativos, que se informan sin demora, y menos significativos, que se consolidan y reportan en forma anual.
Esta estructura permite monitoreo continuo, identificación de patrones y análisis comparables entre centros y años, con un marco regulatorio que también define qué casos requieren comunicación inmediata.
Diez años de datos y un hallazgo de peso
El análisis presentado revisó reportes enviados a STUK entre 2015 y 2024. En ese período se registraron aproximadamente 270 desvíos significativos y 12.650 menos significativos en prácticas de rayos X del sistema sanitario finlandés.
Un punto destacado por los autores fue la ausencia de incidentes severos desde que se instaló la notificación sistemática, un dato que se leyó como indicador de vigilancia activa y aprendizaje organizacional sostenido.
Qué se repite en los reportes
El patrón más frecuente fue el de exámenes fallidos que deben repetirse, típicamente por problemas técnicos o por error humano.
En los resúmenes públicos de STUK, cerca de la mitad de los reportes anuales se concentran en esta categoría, seguida por eventos como examen equivocado o región anatómica incorrecta. STUK aclara además que repeticiones “normales” (por ejemplo, movimiento o proyección) no entran en esta estadística, lo que refuerza que el foco está en desvíos con implicancias de seguridad.
Exposición asociada y magnitudes reportadas
En la presentación y el material asociado se informó que los niveles de exposición vinculados a desvíos se mantuvieron dentro de rangos bajos: exposición del paciente por debajo de 100 mSv, ocupacional por debajo de 1 mSv y exposición fetal no intencional por debajo de 40 mGy.
En los análisis regulatorios de STUK sobre desvíos significativos, también se describe que es raro que estos eventos superen límites de dosis para trabajadores o población, aunque sí pueden implicar exposiciones adicionales evitables.
Reportar para aprender, no solo para contar
El sistema finlandés no se limita a acumular notificaciones. STUK señala que el volumen de reportes se ha mantenido en torno a 1.500–2.000 desvíos menores por año en los últimos años y estima, como orden de magnitud, un desvío por cada 2.500 exámenes reportados.
Además, los casos anonimizados se reutilizan como material educativo en formación y entrenamiento en seguridad radiológica, lo que convierte al reporte en insumo pedagógico y no solo administrativo.
Un cambio desde 2025 que busca cerrar el ciclo
Otro punto presentado fue la evolución del sistema: desde 2025 se incorporó el requerimiento de reportar también medidas preventivas adoptadas para cada tipo de desvío.
La lógica es explícita: pasar del registro del hecho a la trazabilidad de la respuesta. En términos de gestión, esto busca documentar qué se ajustó en el flujo de trabajo y cómo se intenta evitar la repetición del mismo evento en el futuro.
Lectura general de lo presentado en ECR 2026
El análisis refuerza una idea operativa: los desvíos más comunes no suelen ser catastróficos, pero sí repetitivos y, por lo tanto, útiles para intervenir procesos.
En la experiencia finlandesa, la notificación estructurada permitió describir tendencias, mantener exposiciones bajas y usar el aprendizaje como parte de la capacitación.
Los autores destacaron que marcos comparables podrían facilitar mejoras similares en otros entornos, siempre que exista consistencia en definiciones y compromiso institucional.
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